[FrontPage Resultaten opslaan-onderdeel]
Wijziging Motorrijtuigenverzekering(personen-, bestelauto's en motoren)
Tussenpersoonnummer
niet invullen
Klantnummer
niet invullen
Polisnummer
Maatschappij
Wijzigingsdatum
(dd/mm/jjjj)
oude kenteken
(xx-xx-xx)
Verzekeringnemer
Naam
Voorletters
Voorvoegsel
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Plaats
Postcode
Land
Gewenste dekking(en)
Wa
Wa / beperkt casco
Ja
Nee
Eigen risico bedrag
€
Wa / volledig casco
Ja
Nee
Eigen risico bedrag
€
Tenzij anders vermeld hieronder zullen we de bestaande nevendekking(en) ongewijzigd handhaven
Rechtsbijstand
Ja
Nee
Verhaalsbijstand
Ja
Nee
Ongevallen in/opzittenden verzekering
Ja
Nee
Aantal zitplaatsen (incl. bestuurder
)
Verzekerd bedrag rubriek A
€
Verzekerd bedrag rubriek B
€
Schade verzekering inzittenden
Ja
Nee
Verzekerd bedrag
€
Motorrijtuig beschrijving
Soort
Personenauto
Bestelauto
Motor
Merk
Model
Type
Kenteken
Meldcode
(laatste vier cijfers van het chassisnummer)
Bouwjaar (mmjj)
Brandstof
Benzine
Diesel
LPG
Gewicht in kg
Cilinderinhoud (alleen motoren/scooters)
Laadvermogen (grijs kenteken)
Alarminstallatie
Ja
Nee
Alarmklasse
(certificaat meesturen aub)
Oorspronkelijke cataloguswaarde
€
incl. btw
excl. btw
Dagwaarde
€
Waarde accessoires
€
Waarde audio-visuele apparatuur
€
© 2002 Branche Initiatieven BV
