[FrontPage Resultaten opslaan-onderdeel]

Wijziging adresgegevens/inboedel-/opstal-/wa-polis

 
Klantnummer
Wijzigingsdatum (dd/mm/jjjj)    

Verzekeringnemer

Naam Voorletters Voorvoegsel

Oude adres:
 
Straat Huisnummer Toevoeging
Plaats Postcode Land

Nieuwe adres:

Straat Huisnummer Toevoeging
Plaats Postcode Land

Bij een verhuizing die betrekking heeft op een inboedel- en/of opstalverzekering verzoeken wij u onderstaande gegevens ook in te vullen anders kunt u ze overslaan.

Opstal beschrijving

Type woning
Bouwjaar (indicatie)
Appartementsplitsing Ja Nee
Gebruik als woonhuis Ja Nee Anders, nl
Bouwaard muren Steen Hout Anders, nl
Bouwaard dak Hard Bitumen Anders, nl
Verdiepingsvloeren Beton Hout Anders, nl
Kamerverhuur Ja Nee
Onderhoudstoestand Goed Matig Slecht
Woning beveiligd Nee Ja, certificaat meesturen svp
Belendingen soortgelijk ? Ja Nee, te weten

Afwijkend risico adres; invullen als het te verzekeren adres afwijkt van het adres van verzekeringnemer

Straat Huisnummer Toevoeging
Plaats Postcode Land

Als er wijzigingen moeten plaatsvinden op een inboedelpolis dan kunt u dat hieronder aangeven. Niets invullen betekent zo laten (of niet van toepassing).

Dekking Uitgebreid Extra Uitgebreid Alle van buiten komende onheilen
Wijzigingsdatum
Eigen risico Nee Ja, eigen risico bedrag €
Verzekerd bedrag inboedel € (inclusief huurdersbelang) Waarvan huurdersbelang €
Volgens inboedelwaardemeter Nee Ja, inboedelwaardemeter meesturen, svp
Extra verzekerd bedrag audio/visuele/comp.apparatuur €(boven basis bedrag)
Extra verzekerd bedrag lijfsieraden €
Verzekerd bedrag bijzondere bezittingen €
Totaal te verzekeren bedrag €   
Glas meeverzekeren Ja Nee

Als er wijzigingen moeten plaatsvinden op een opstalpolis dan kunt u dat hieronder aangeven. Niets invullen betekent zo laten (of niet van toepassing).

Dekking Uitgebreid Extra Uitgebreid Alle van buiten komende onheilen
Wijzigingsdatum
10% aanvullende dekking meeverzekeren Ja Nee
Glas meeverzekeren Ja Nee
Fundamenten meeverzekeren Ja Nee
Herbouwwaarde €  
Volgens herbouwwaardemeter Nee Ja, herbouwwaardemeter meesturen, svp

Als er wijzigingen moeten plaatsvinden op een WA-particulierenpolis dan kunt u dat hieronder aangeven. Niets invullen betekent zo laten (of niet van toepassing).

Wijzigingsdatum
Verzekerd bedrag €500000 €1000000 €2500000 anders, nl. €
Alleenstaand Ja Nee
Gezin of samenwonend Ja Nee
Jagersrisico meeverzekeren Ja Nee
Hoogte eigen risico algemeen €
Hoogte eigen risico voor schade veroorzaakt door kinderen €
Herbouwwaarde verhuurde onroerende zaken €   
© 2002 Branche Initiatieven BV